Zgłoszenie do udziału w dialogu technicznym
Działając w imieniu ...................., w odpowiedzi na ogłoszenie o dialogu technicznym 
z dnia .................... składam niniejszym zgłoszenie do udziału w dialogu technicznym organizowanym przez Miasto Białystok, którego przedmiotem jest opracowanie modelu hydraulicznego kanalizacji deszczowej wraz z opomiarowaniem. 
Zgłaszający: 
Nazwa	............................................................................................................................
Adres	............................................................................................................................
Tel.	...................................................... e-mail ..........................................................
NIP        ...................................................... REGON ......................................................
Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów: 
Imię i nazwisko	.............................................................................................................
Funkcja	.............................................................................................................
Tel.	....................................................... e-mail ..........................................

W związku ze zgłoszeniem do udziału w dialogu technicznym oświadczam, iż: 
1)	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2)	zapoznałem się z Regulaminem przeprowadzania dialogu technicznego związanego 
z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na „Opracowanie modelu hydraulicznego kanalizacji deszczowej wraz z opomiarowaniem”, określonego zarządzeniem Prezydenta Miasta Białegostoku Nr 504/19 z dnia 8 lipca 2019 r., opublikowanym na stronie internetowej Zamawiającego, dalej „Regulamin”, 
i w całości akceptuję jego postanowienia;
3)	Zgłaszający wykonał w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania zgłoszeń, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, 
co najmniej jedną usługę/dostawę polegającą na budowie i kalibracji modelu hydraulicznego lub inteligentnego systemu zarządzania siecią dla systemu kanalizacji deszczowej lub kanalizacji sanitarnej;
4)	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Zamawiającego informacji zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla celów dialogu lub postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego ww. dialog dotyczy; 
5)	udzielam zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku dialogu, 
na potrzeby przeprowadzenia postępowania, którego przedmiotem jest opracowanie modelu hydraulicznego kanalizacji deszczowej wraz z opomiarowaniem, w tym 
w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub określenia warunków umowy dla zamówienia, 
z zastrzeżeniem § 3 ust. 7 Regulaminu;
6)	w przypadku przekazywania Zamawiającemu w toku dialogu technicznego utworu 
w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1231) Zgłaszający udziela Zamawiającemu bezwarunkowej zgody na wykorzystywanie tego utworu (w całości bądź w części) 
na potrzeby przygotowania dokumentacji przetargowej, w tym opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia i warunków umowy oraz zezwolenia na wykonywanie praw zależnych do utworu, rozporządzanie 
i korzystanie z opracowań utworu; 
7)	wykorzystanie utworu, o którym mowa w pkt 6, przez Zamawiającego nie będzie naruszało praw osób trzecich;
8)	wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 s.1 z 2016 r. z późn. zm.) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o uczestnictwo 
w niniejszym dialogu technicznym. *

Załącznikami do niniejszego zgłoszenia są: 
(1)  ………………………………………………………………………………………………
(2)  ………………………………………………………………………………………………
(3)  ………………………………………………………………………………………………

.............................
 [data, podpis]

*)  w przypadku, gdy Zgłaszający nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia Zgłaszający nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).